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• Die geburtshilfliche Periduralanästhesie
• Die PDA und ihr Einfluss auf die Mutter-Kind-Beziehung

Die geburtshilfliche Periduralanästhesie

Wir danken für das beigestellte Material von Dr. Manfred Mörtl, Anästhesist und Facharzt in Ausbildung für Gynäkologie und Geburtshilfe am LKH Klagenfurt:

• Ein von ihm verfasster Artikel zum Thema erschienen in: Michael A. Fröhlich "Geburtshilfliche Anästhesie und Intensivmedizin", Springer Wien New York 2000

• und eine Materialienmappe der OARG (Obstetric Anesthesia Research Group Innsbruck) von Mörtl und Rieder-Scharinger unter obigem Titel.

Dr. Peter Voitl, Neonatologe im SMZ Ost Wien hat sich für uns Untersuchungen zu den Auswirkungen auf das Neugeborene angesehen. Auch vielen Dank dafür!

Außerdem haben wir im Kapitel 34.3.3 "Schmerzbekämpfung während der Geburt" aus Enkin/Keirse/Renfrew/Neilson "Effektive Betreuung während Schwangerschaft und Geburt" , Ullstein Medical Wiesbaden 1998 nachgelesen. Dorothea Rüb hat das Ganze für diesen Artikel zusammengestellt.

Der Einsatz einer PDA bei der Geburt hat mit gesellschaftspolitischen Faktoren mehr zu tun als mit medizinischen. Dafür sprechen die unterschiedlichen Zahlen: in Deutschland liegt die PDA-Rate bei 25%, in Frankreich bei 80% und in den USA bei 29%. Skandinavien, Holland?
Zuerst wollen wir auf die notwendigen Voraussetzungen, dann kurz auf Technik und Indikationsstellung eingehen.

Kontraindikationen:

• Blutgerinnungsstörungen und Hypovolämie der Mutter (wobei die Einnahme von Medikamenten wie Aspirin und Marcumar, abführende oder ausschwemmende Mittel berücksichtigt werden muss)
• Lokale Infektionen in der Punktionsgegend, Sepsis
• Nicht adäquat ausgebildeter Anästhesist, ungenügende apparative und/oder personelle Ausstattung. 

Dieser Punkt ist sicher diskussionswürdig. "Übung macht den Meister!" Das bedeutet, dass eine entsprechende Qualität nur bei genügend Praxis erreicht wird, was die Rate der PDAs an einer Abteilung die Höhe treiben kann. Andererseits können sich Häuser bemüßigt sehen, wegen der Attraktivität für die Frauen dem Trend zu folgen und eine PDA anzubieten, ohne die entsprechenden Voraussetzungen gewährleisten zu können, z.B. dass die betreuende Hebamme ohne andere Verpflichtungen kontinuierlich bei allen Bolusgaben den RR überwachen kann, jederzeit auftretende Komplikationen im Haus beherrschbar sind, etc.

Zeitpunkt:

Crawford empfiehlt das Legen der PDA in die Latenzphase der Eröffnungsperiode, ideal dürfte das Ende dieser Phase (MM ca 3 cm) sein. Andere Autoren wie Sniders empfehlen einen späteren Einsatz.

Absolute Indikationen für eine PDA

Als absolute Indikationen für eine PDA bei vaginaler Entbindung gelten für Dr. Manfred Mörtl:

• Pathologische Schmerzverarbeitung mit der Folge von unkoordinierten uterinen Kontraktionen
• Vaginales Vorgehen bei einer Frühgeburt
• Präeklampsie / Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie

Mütterliche Erkrankungen wie

• KHK 
• Aorteninsuffizienz 
• Mitralstenose 
• Mitralinsuffizienz 
• Mitralklappenprolaps 
• Herztransplantation 
• bestehende Rückenmarksverletzungen
• intrazerebrale neurovaskuläre Erkrankung
• Asthma bronchiale
• Diabetes mellitus

Relative Indikationen für eine PDA bei vaginaler Entbindung

• Vaginales Vorgehen bei Gemini und Beckenendlage
• Vorausgegangene Sectio caesarea
• Nicht überlebensfähige Missbildung des Kindes
• Der ausdrückliche Wunsch der Patientin

Zu "Pathologische Schmerzverarbeitung"

Der Mechanismus "Angst-Spannung-Schmerz" ist bekannt, auch dass Hyperventilation unter der Geburt zu Hypoxie und Azidose des Feten führen kann und dass soziale und psychologische Faktoren einen großen Einfluss auf das Schmerzerleben haben.

Zu "Vaginale Geburt eines unreifen Kindes

Bisher liegt keine prospektive kontrollierte Studie über das Outcome von Frühgeborenen nach PDA vor. Eine retrospektive multizentrische Untersuchung hat eine Todesrate von 157 von 1000 Frühgeburten mit PDA gegenüber einer perinatalen Sterblichkeit von 446 von 1000 ohne PDA ergeben (wobei interessant wäre, ob hier Äpfel mit Birnen verglichen wurden, z.B. Klientel, Geburtsbedingungen, Überwachung und Betreuung differieren, die Red.) Denn eine andere Studie beobachtete frühgeborene Kinder über einen Zeitraum von 10 Jahren und stellte keinen signifikanten Unterschied von Nabelschnur-pH, Apgar und künstlicher Beatmung zwischen der Gruppe mit und ohne Regionalanästhesie fest. Es gibt jedoch Hinweise auf lebhaftere sehr früh Geborene nach PDA, was man auf einen erniedrigten Katecholaminspiegel der Mutter durch die Analgesie, die Relaxierung des BBs und einer besseren Plazentaperfusion zurückführen könnte. Eine differenzierte Blockadequalität abhängig von der Geburtsphase ist hierbei anzustreben.

Laut "Effektive Betreuung während Schwangerschaft und Geburt" S. 337 liegen bisher keine Evidenzen vor, die den routinemäßigen Einsatz der PDA bei Frühgeburten, vor allem bei BEL, rechtfertigen. Es wird zu bedenken gegeben, dass Frauen im Fall einer Frühgeburt weniger gut auf die plötzliche Geburt vorbereitet sind und von Angst und Anspannung überwältigt sein können und dass vielleicht mit Hilfe intensiver Kommunikation und sorgfältiger Anleitung der Gebärenden ein vergleichbarer oder größerer Schutz erreicht werden könne.

Zu Präeklampsie und Hochdruck, Diabetes

Die blutdrucksenkende Wirkung der PDA kommt diesem geburtshilflichen Problem sehr entgegen, auch der renale Blutfluß ist erhöht. Die Verminderung einer Azidose in der AP aufgrund der erhöhten Lactatkonzentration durch die suffiziente Schmerzbekämpfung spricht für eine PDA bei Diabetikerinnen.

Zu nicht überlebensfähige Missbildung des Kindes, totes Kind

Der Einsatz einer PDA kann möglicherweise den Leidensdruck in dieser Situation mindern. Bei einer Totogeburt ist besonders auf das Auftreten von Gerinnungsstörungen zu achten!

Komplikationen, Nebenwirkungen:

• Toxische Lokalanästhesie-Plasmakonzentrationen
  Der toxische Bubivacain-Plasmaspiegel liegt bei Schwangeren niedriger als bei Nicht-Schwangeren. Deshalb sollten rasche Bolusapplikationen vermieden und Epiduralkatheter fraktioniert dosiert werden.
  Die Verwendung von Epinephrin bei der Testdosis als Indikator für eine intravasale Lage des Katheters wird von Mörtl und Rieder-Scharinger als zu wenig spezifisch und sensitiv angesehen. Sie empfehlen kleine Mengen Lokalanästethikum und die Beachtung möglicher Intoxikationszeichen (Auftreten von Zungentaubheit, metallischer Geschmack, Schwindelgefühl, visuelle und akustische Symptome). Bei Alarmzeichen wie RR systolisch < 90mmHg, VAS >5, Blockadehöhe >Th6 und Motorblock >1 ist sofort der Anästhesist zu verständigen. Es gilt: "Jede Dosis ist eine Testdosis."
• Inadäquate Analgesiequalität
   8% (versus 4% bei allgemeinchirurgischen Operationen) Ursachen können sein: zu weit vorgeschobener Katheter oder unilateraler Block, häufiger bei Kathetern mit nur einer endständigen Öffnung
• Hypotension: 20-30%
• Harnverhaltung ca. 14% bei Spontangeburt, bis 37% bei einer instrumentellen Geburt
• Postpartale Rückenschmerzen 30-40%, verstärkt bei mehrmaligen Punktionsversuchen
• Duraperforation 1 bis 7,6%, dadurch oft Postpunktionsschmerz
• Klinisch signifikanter Motorblock über viele Stunden, Verlängerung der Blockadedauer (häufiger bei hohen Dosen von Lokalanästethikum in Verbindung mit Epinephrin, kann Hinweis sein auf Nervenläsion, epidurales Hämatom oder Abszess)
• Überschießende Blockadehöhe (bei intrathekaler oder subduraler Lage des Katheters, Inzidenz 1:4500

Nach Enkin gibt es eine Tendenz zu einer längeren Eröffnungsperiode und häufigerem Syntoeinsatz bei PDA. Andere Arbeiten berichten von einer um das Vierfache höheren Wahrscheinlichkeit von Zangengeburten und einem verdoppelten Risiko für einen Kaiserschnitt.

Die in einigen Arbeiten angegebenen Vergleichszahlen von Geburten ohne PDA, z.B. 17% postpartales Harnverhalten oder über 40% postpartale Rückenschmerzen scheinen mir aus der Praxis völlig überhöht und haben sicher viel mit der Betreuung und der Geburtsposition zu tun. 

Auswirkungen auf das Neugeborene

Dr. Peter Voitl, Neonatologe im SMZ Ost Wien, hat sich die Auswirkungen auf das Neugeborene angesehen: "Es gibt einige Untersuchungen, die zeigen, dass es mögliche Risiken für das Kind wie Hypoglykämie oder beschleunigtes Atmen gibt. Ein Einfluss auf das Stillverhalten wurde beschrieben. 6 Monate nach der Geburt stillen Frauen mit PDA signifikant seltener als ohne (Kiehl et al 1996) Die Neugeborenen können Fieber haben und werden deutlich häufiger mit Antibiotika behandelt als Neugeborene ohne Epiduralanästhesie der Mutter während der Geburt.

Das American Institute of Obstetrics hat einen Bericht herausgegeben, der die Überwachung des fetalen Herzschlags zum Thema hatte. Beim Epidural-Block wird darauf hingewiesen, dass eine 5- bis 25-prozentige Wahrscheinlichkeit besteht, dass die Mutter einen Blutdruckabfall in Kauf nehmen muss. Wenn nach dem Epidural-Block der Blutdruck der Mutter sinkt, wird der Blutfluss in den Uterus gebremst und das Kind geringer mit Blut versorgt. Das zeigte sich am Monitor z.B. als Tachykardie in etwa 10% der Fälle." (Dawes NW; Dawes GS; Moulden M; Redman CWG: Fetal heart rate patterns in term labor vary with sex, gestational age, epidural analgesia, and fetal weight, Am J Obstet Gynecol, 1999 Jan, 180:1 Pt 1, 181-7) 

Formulare zur Patienenaufklärung

Sehr interessant ist ein Vergleich der unterschiedlichen Formulare zur Patientenaufklärung über PDA.

Im Bogen der DIOmed von Weissauer werden auch die sehr seltenen schweren Komplikationen angesprochen: "Bleibende Lähmungen (im äußersten Fall Querschnittslähmung) nach Blutergüssen oder direkten Nervenverletzungen sind extrem selten. Das gleiche gilt für dauernde Verschlechterungen des Hör- oder Sehvermögens und eine Gehirnhautentzündung". Im Aufklärungsbogen der Materialien der OARG werden zwar ebenfalls Nebenwirkungen wie Blutdruckabfall, Rückenschmerzen und Harnverhalten sowie die Möglichkeit des Versagens der Methode angeführt. Auch die Duraperforation mit ihren Folgeerscheinungen und die Therapie mittels Blutplombe (blood patch) werden beschrieben. Doch heißt es dann am Schluss: "Auf weitere, äußerst seltene Komplikationen soll hier nicht eingegangen werden".

Ich denke, dass eine Schwangere emotional anders reagiert, wenn sie mit Wörtern wie "Lähmungen" oder "Gehirnhautentzündung" konfrontiert ist oder nur von "äußerst seltenen Komplikationen" liest. Die Wortwahl in der Patientenaufklärung spielt sicher eine Rolle für die Entscheidung der Frau, ebenso wie eigene Erfahrungen, Geschichten aus ihrer Umgebung oder die großangelegte Medienkampagne zur der "Schmerzfreien Geburt" vor einiger Zeit.

Die WHO ist zum Schluss gekommen: "Während der Geburt ist die Routine-Verwendung von Anästhetika, die nicht spezifisch notwendig sind oder eine Komplikation verhindern sollen, zu vermeiden." Es wird sich zeigen, ob sich diese Haltung oder der amerikanisch-französische Trend zur Geburt unter PDA in Österreich durchsetzen wird.

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Die PDA und ihr Einfluss auf die Mutter-Kind-Beziehung

Veronika Eppensteiner

hat in Frankreich die Hebammenausbildung gemacht. Sie hat uns auf Band die Übersetzung eines Artikels "La péridurale change t'elle la relation mere - enfant. La nouvelle donne" von Philippe Thomine aus "Naître et grandir" Jan-März 1994 und eigene Erfahrungsberichte zur Verfügung gestellt. Dorothea Rüb hat versucht, das Material zusammenzufassen. 

Der Artikel ist schon 6 Jahre alt. Da er auf die spezielle Situation in Frankreich eingeht, wo es 1994 schon eine höhere Rate von PDAs gab als heute in Österreich, hat er eine ungebrochenen Aktualität.

Nachdem es vor nicht allzu langer Zeit für Gebärende schwierig sein konnte, ausreichende Schmerzlinderung oder eine PDA zu bekommen, ist heute in Frankreich das Gegenteil der Fall. Die systematisch durchgeführte PDA hat sich zu einem neuen gesellschaftlichen Phänomen entwickelt und eine entscheidende Veränderung der Geburt bewirkt.

1981 gab es in Frankreich 4%, 1989 schon 21% und 1993 zwischen 30 und 40%, 1999 ist eine Rate von 70-80% zu verzeichnen. 

In Frankreich wurde vor kurzem ein Gesetz angenommen, das besagt, dass jede Frau in Frankreich einen Anspruch auf Epidurale hat. Getragen wurde dieses Gesetz von der Frauenbewegung in Frankreich, die verlangt hat, einen Anspruch auf diese schmerzstillenden Mittel zu haben.

Doch gibt es große regionale Unterschiede (auch bei uns in Österreich, siehe S. ). 1994 gab es in Paris schon über 80% PDA. Die meisten Frauen finden eine Geburt mit Epidurale ganz natürlich und sind damit auch zufrieden. Auf dem Land und in kleineren Häusern war und ist die Rate niedriger. Es stehen weniger Anästhesisten ständig zur Verfügung und der persönliche Kontakt zu Ärzten und Pflegepersonal steht mehr im Vordergrund. In Kliniken mit einem entsprechenden Personalstand von Anästhesisten kann es auch Druck bezüglich des Arbeitsplatzes für sie geben: sie brauchen genug Praxis, um ihre Stelle zu behalten bzw. Karriere zu machen. 

Inzwischen ist es für eine Frau nicht leicht, eine PDA abzulehnen. Agnes, eine Kinderkrankenschwester, erzählt, dass im Krankenhaus schon vor der Geburt mit einem Film Promotion für die PDA gemacht wurde. Sie hat mit dem Partner bei einer Hebamme einen Geburtsvorbereitungskurs besucht und sich vorgenommen, ohne PDA zu gebären. Als sie mit Wehen ins Krankenhaus kam, hat die Hebamme die Blase eröffnet. Das Fruchtwasser war leicht missfärbig, was als Indikation für eine PDA gewertet wurde. Agnes fühlte sich deshalb einem starken Druck ausgesetzt. Eine Ärztin sagte ihr: "Wenn Sie es nicht für sich tun, tun Sie´s wenigstens für Ihr Kind!" 

Nachdem das Kind trotzdem ohne Schmerzmittel auf die Welt gekommen war, gab es einen Eklat mit dem Primar, der sich über die "Hippies" auf seiner Abteilung beschwerte. Die Hebamme meinte danach, sie hätte lieber nicht die Blase öffnen sollen, dann wäre es wohl nicht zu dem Konflikt gekommen.

Sophie, eine Hebamme, sagt, es werde ein großer Druck auf die Frauen ausgeübt, eine PDA zu akzeptieren., Sie erlebt, dass der Syntotropf höher eingestellt wird, damit die Frau stärkere Schmerzen bekommt und dann doch zustimmt.

Nach ihrer Meinung sollten Frauen Fragen stellen und wissen, wie häufig eine Epidurale zur Anwendung kommt. Wenn das Personal hinter der systematischen Anwendung stehe, wäre es schwer, eine andere Art der Geburt zu wählen. Die PDA verstärke die Tendenz des Personals, die Geburt in die Hand zu nehmen. Ein Arzt hat einer Frau auf ihre Frage, wie die Geburt nun genau vor sich geht und was das auf sich hat mit den Wehen und den Schmerzen, geantwortet, dass sie das nicht wissen müsse, sie entbinde ja sowieso mit PDA.

Sophie glaubt, dass die PDA trotz der Schmerzreduktion wie eine Gewalt gegen die Frauen eingesetzt werde: es wird öfter interveniert, mehr Infusionen, Vakuum, Zange, Sectiones kommen zum Einsatz. In Frankreich wird bei einer PDA noch mehr auf Sterilität geachtet als hier. Alle müssen Hauben und Mundschutz tragen, die Atmosphäre erinnert an eine Operation. Ein großer Vorteil ist, dass die Frau nach der Sectio gleich ihr Kind sehen kann.

Sophie sieht die Geburt als eine Art von Bewährung, eine wirkliche Arbeit für die Frau. (franz. Wehen = travail = Arbeit). Die medizinische Seite muss gesichert sein, dass ist die Aufgabe des Personals. Sophie ist wütend darüber, dass die Hebamme nicht mehr die Mutter bei ihrer Geburtsarbeit begleitet, sondern zur Technikerin wird. Viele Kolleginnen halten das nicht aus. Die guten Hebammen verschwinden aus den Kreißzimmern und ziehen sich auf Geburtsvorbereitung u.ä. zurück. 

Mit einer guten Geburtsvorbereitung könne man die PDA als Joker betrachten. Doch finden die meisten Frauen, wenn sie mit PDA entbinden wollen, eine Geburtsvorbereitung nicht nötig. Dabei brauchen gerade sie besonders die Geburtsvorbereitung, als eine Möglichkeit, Fragen zu stellen, über Ängste zu sprechen, sich auf die neue Lebenssituation einzustellen. Sophie steht der systematischen PDA sehr kritisch gegenüber.

Viele Hebammen und Ärzte sehen das ganz anders: Dank der PDA sei es viel ruhiger auf den Geburtenstationen geworden, es gibt keine Schreie und in der Beziehung zu den Frauen weniger Spannungen. Die Hebamme Corinne sagt: "Es ist viel angenehmer mit der PDA. Wir tun den Frauen nicht mehr weh, werden nicht mehr als die Bösen gesehen. Ich kann die Geburt so gestalten, wie es mir entspricht." Dass die Geburt für die Frau eine Art Bewährung, eine Prüfung sein soll, findet sie nicht wichtig.

Frau Dr. Moisson ist eine Pionierin, was die PDA angeht. In Saint Vincent-de Paul, dem Haus wo sie arbeitet, gibt es 90% PDA. Sie meint, die Frauen sind glücklich damit. Nur wenige klagen darüber, dass sie nichts gespürt haben, oder das Gefühl haben, dass sie nicht dabei waren. 

Die PDA und die Einstellung zu Schmerz ist eine gesellschaftliche, aber auch sehr persönliche Frage.

15% der Frauen sagen nach der Geburt, es hat nicht wirklich weh getan, 35% beschreiben die Geburtsschmerzen als leicht bis mittel, 30 % geben starke und 20% unerträgliche Schmerzen an. 

Eine wichtige Rolle hinsichtlich des Schmerzerlebens spielt bekanntlich die persönliche Unterstützung und die Freiheit, selbst eine Position wählen zu können. In Frankreich ist das so gut wie nie möglich, die Frauen müssen bei der Geburt liegen. Nur bei Hausgeburten und in wenigen kleinen Häusern sind andere Geburtspositionen möglich. 

Veronika hat während ihrer vierjährigen Hebammenausbildung in Montpellier nur 2 mal eine Frau während mehrerer Stunden ohne medizinisches Eingreifen durch ihre Wehen begleiten können. Sie hat erst nach der Ausbildung ein Gefühl dafür bekommen, wie eine Geburt abläuft. Nach der französischen Ausbildung musste sie noch ein Jahr in Innsbruck anhängen, um ein offizielles EU-Diplom zu bekommen.

Der Gynäkologe Dr. Bernard Fonty betont die radikale Veränderung, die die Geburt nach 9 Monaten Einssein für Mutter und Kind bedeutet: die entscheidende Separation, nach der sich Mutter und Kind als zwei getrennte Wesen gegenüberstehen. Dem geht die Wehenarbeit voraus, während der ganze Körper die Wehen spürt, die Geburt ersehnt, auch Aggressionen gegen das Kind auftreten können, das die Schmerzen verursacht und "endlich raus" soll. 

Nach der Geburt muss die Frau erst einmal verschnaufen, braucht oft ein bisschen Zeit, bevor sie das Kind wirklich anschaut. Wenn etwas mit dem Baby gemacht wird, es z.B. abgesaugt werden muss, ist die wichtigste Frage: "Leidet es, wie geht es ihm dabei?"

Dr. Fonty hat in seinen Forschungsarbeiten festgestellt, dass Frauen, die mit PDA geboren haben, anders auf das Kind reagieren. Die Geburt und die damit verbundene Separation bleibt eher abstrakt, die für die Schwangerschaft typischen Ängste, die Suche nach dem perfekten Kind bleiben bestehen. Sind medizinische Maßnahmen nötig, ist die hauptsächliche Frage: "Wird es später Probleme haben oder machen?" Er glaubt aber, dass die Frauen mit Verzögerung sehr wohl zu Müttern werden. Menschen haben seiner Ansicht nach ein großes Adaptierungsvermögen.

Erschwert wird der erste Kontakt auch durch die Trennung von Mutter und Kind. Es spricht sich zwar herum, dass die sensible Phase nach der Geburt wichtig ist, doch oft wird in Frankreich das Kind in den ersten Stunden nach der Geburt ins Wärmebett gelegt und nicht zum Körper der Mutter. 

Nach Sophies Erfahrung sind die "PDA-Mütter" nach der Geburt ungeduldiger, was das Stillen, was z.B. Schmerzen mit der Naht, wunden Brustwarzen etc. angeht. Sophie kennt diese Ungeduld von der Geburt: Die Frauen hören Walkman, spielen Karten oder schlafen während der Wehen. Wenn sie die Frauen in der Austreibungsphase dazu bringen will, mehr mitzupressen, hört sie oft: "Dann holen Sie´s eben raus! Wie lang soll das denn noch gehen?" Die Geburt wird weniger zum Problem der Frau und mehr zum Problem des Personals. Die PDA fördert eine gewisse Konsumhaltung. Sophie und andere Kolleginnen glauben erraten zu können, welches Kind unter PDA auf die Welt gekommen ist, wenn sie ein Wöchnerinnenzimmer betreten: die Mütter hätten weniger Körperkontakt zum Baby.

Dr. Moisson verwehrt sich gegen diese Sicht. Sie meint, niemand hätte das Recht zu behaupten, dass die PDA eine Konsequenz auf die Mutter-Kind-Beziehung habe. Viele Ärzte sind der Ansicht, dass die Frau das Kind sogar besser in Empfang nehmen kann, wenn sie nicht gelitten hat. Sie fragen sich, wozu Schmerzen wohl gut sein sollen - für die Frau oder gar das Kind? Diese Ansicht würde nur das alte Bibelzitat zementieren. Außerdem kämen sie nur dem Wunsch der Frauen entgegen, die Frauen wollten ja die PDA. 

Der Autor glaubt, dass der Wunsch der Frauen sehr von der Art der Aufklärung geprägt wird. Auch die Haltung der Gesellschaft und der Ärzte beeinflusst ihre Wünsche. 

Wenn die Frage gestellt wird: "Wollen Sie Schmerzen haben bei der Geburt oder lieber eine PDA?" wird die Reaktion eine andere sein als wenn man fragt: "Wollen Sie etwas spüren, wollen Sie die Geburt selbst aktiv mitgestalten?" Schmerzen sind nie leicht. Manche Frauen schreien und schimpfen über die verdammten Wehen, und nach der Geburt ist alles vergessen. Andere empfinden die Schmerzen als ungerecht, schrecklich und inakzeptabel. 

Viele Mediziner hätten Schwierigkeiten mit den Lauten der Gebärenden, die sich anhören können wie bei einem Orgasmus, mit der Intensität und Körperlichkeit der Geburt, mit Scham und ihrer Überwindung und ihren eigenen intimen Erinnerungen. 

Die Psychoanalytikerin Livia Javor glaubt, dass viele Ärzte das Mysterium ihrer eigenen Herkunft verdrängt haben und Teile ihrer Seele vernachlässigen, In der Ausbildung lernt man nichts über die großen Fragen von Geburt und Tod. Es existiere eine unbewusste Schuld gegenüber der Mutter, die uns geboren hat. Frauen könnten durch ihren weiblichen Lebensweg und das eigene Mutterwerden anders damit umgehen als Männer. Die Schmerzausschaltung bei der Geburt durch die meist männlichen Ärzte sei ein Ausdruck für diese unbewusste unterdrückte Schuld. 

Nach Frau Javor ist Geburtsvorbereitung für Ärzte und Hebammen wichtiger als für Schwangere - ein Psychoanalytiker müsse ja auch eine Lehranalyse machen. Menschen, die Geburtshilfe betreiben, sollten sich ihrer eigenen Geburt stellen und sie aufarbeiten.

Zum Schluss noch ein wirtschaftlicher Aspekt: der Anstieg der geburtshilflichen PDAs hat in den Jahren 1989 bis 1994 in Frankreich zu einer Kostensteigerung um 35-40% geführt.

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